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我們在診室常接診一些外傷致四肢某部位疼痛和活動受限的患者，經過簡單的物理檢查后，大部分患者需要拍攝X線。明顯的骨折容易經X線片診斷，但未觀察到明顯的骨折線，是否就說明骨骼沒問題，只是軟組織損傷呢？

當然，此時可行CT或/和MRI檢查以明確診斷，但往往因費用問題，大部分患者放棄進一步檢查，那么擇期復查X線是必要的。下面，筆者淺談因外傷致軟組織損傷以外，X線片陰性的兩種骨損傷。

隱匿性骨折

隱匿性骨折是基于常規X線片的假陰性骨折，外傷當時不能被X線「捕捉」到，所以常容易被漏診。隱匿性骨折雖無明顯的斷端移位，但在治療方案上，和單純軟組織損傷不同。

比如最常見的踝關節扭傷，若只是外側副韌帶損傷，石膏固定3周即可；但若存在無移位骨折，需石膏固定4～6周。故準確判斷隱匿性骨折的存在與否具有重要意義。

隱匿性骨折并非一種罕見的骨折類型，它好發于解剖結構復雜、骨骼重影較多的部位，如髖部，容易漏診、誤診。

在髖部，隱匿性骨折約占2%～19%，主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折。患者常是患有骨質疏松癥的老年人，在低能量外傷后，患者感髖部輕度疼痛，無明顯屈曲、短縮、外旋畸形，甚至獨自步入診室。此類患者如不注意保護仍繼續負重，那么容易發展成為移位骨折。

對于查體時有壓痛、縱向叩擊痛的此類患者，髖關節正側位X線檢查是必須的，但其有2%～10%的漏診率。故當X線檢查未發現骨折但仍懷疑骨折時，應及時行CT檢查或MRI檢查。據研究，對于隱匿性骨折，64排CT的漏診率約17%，而MRI的敏感度近100%。

MRI是診斷微小骨折和不完全性骨折的「金標準」，國外有學者比較了CT和MRI在評估髖部隱匿性骨折方面的優勢，認為MRI優于CT（圖1），但MRI的準確診斷較難，需要經驗豐富的影像科醫生仔細觀察。

筆者的經驗是，判斷有無骨折應遵循先X線，再CT，最后MRI這一檢查順序，往往大部分此類患者到CT這步就可診斷出隱匿性骨折。

圖1同一患者同一部位的CT（a）和MRI圖像（b，T1相；c，STIR相）。可見CT未發現骨折線，而MRI可明顯看到骨折線。（圖片摘自HaubroM,etal.Injury,2015,46(8)）

骨挫傷

有學者將骨挫傷歸為隱匿性骨折，它是指暴力導致的骨皮質下骨髓水腫、出血和骨小梁斷裂，從而引起局部疼痛，最常見于膝關節，發病率為14%～80%。低年資醫生對骨挫傷的認識度和警惕性往往不夠，不及時做出診斷則容易錯過最佳治療時機。

骨挫傷在X線和CT片上呈陰性，只有MRI可以確診，可見它較隱匿性骨折更為「隱匿」。據研究，MRI對其診斷的敏感性是91%～96%，特異性是86%～96%。我們在骨挫傷的MRI片上，常能看到形態各異的骨挫傷圖像，如地圖狀、線狀等（圖2）。

圖2MRI圖像（T1相）示地圖狀、線狀骨挫傷。（圖片摘自VelletAD,etal.Radiology,1991,178(1)）

膝關節骨挫傷有如下特點：

①它常發生在脛骨平臺后緣；

②它往往不是單一病變，常伴有周圍組織損傷，發生率依次如下：前交叉韌帶（98%）、外側半月板（54%）、內側半月板（51%）、后交叉韌帶（28%）和內側副韌帶（22%）；

③它容易導致創傷性關節炎；

④目前有研究報道它是加速骨性關節炎發生的一個危險因素。

綜上所述，外傷后不能只簡單診斷為軟組織損傷，特別對疼痛癥狀較重的患者，要懷疑隱匿性骨折和骨挫傷的可能。應對每位外傷患者進行全面的體格檢查，同時結合CT或/和MRI檢查，方能做到全面診斷、合理治療。